Place des lasers vasculaires dans le traitement des varicosités des membres inférieurs

Les varices et les télangiectasies sont les aspects les plus fréquents de la maladie veineuse chronique. Celle-ci affecte près d'un individu sur deux. Maladie du vieillissement, elle est presque aussi fréquente chez l'homme que chez la femme. Le caractère inesthétique des télangiectasies ou varicosités entraîne une demande thérapeutique esthétique.

Tout traitement sera précédé d’un examen phlébologique avec échodoppler veineux pour dépister une insuffisance veineuse profonde. Il faut toujours traiter de la profondeur vers la superficie.

Le but du traitement laser sur les varicosités des membres inférieurs est de créer un dommage relatif par photocoagulation de ces vaisseaux, tout en épargnant les tissus environnants. Le délai entre 2 séances sera de 4 à 6 semaines selon les cas. Les impulsions du laser provoquent une légère sensation de chaleur et de picotements. Ces effets sont intensifiés en cas de calibre vasculaire plus important. Les risques d’hyperpigmentation et hypopigmentation ne sont le plus souvent pas définitifs. Hématomes, et thrombus peuvent survenir en général sur des varicosités de calibre important, et sont également  transitoires. Les cicatrices sont rares. Les suites immédiates sont marquées par une rougeur avec un aspect de gonflement sur le trajet des vaisseaux traités quelques minutes après le laser. L’amélioration s’observe à retardement et les résultats sont souvent meilleurs à distance du traitement (3 mois). Les télangiectasies faciales rouges ou bleues peuvent être traitées par laser en particulier sur les ailes du nez avec des fluences moins importantes que celles qui sont nécessaires pour les jambes.

Quels sont les différents Lasers utilisables ?

Le laser à colorant pulsé
Le traitement des varicosités par Laser à colorant pulsé nécessite souvent des énergies élevées, et peu de succès sur les varicosités de gros calibre ou profondes. Aucune étude de bonne qualité ne rapporte de résultats satisfaisants. Le risque d’hyperpigmentation, transitoire, mais durable sur plusieurs mois, est important, de l’ordre de 20 à 40 p. 100. L’efficacité est inconstante. Il est impératif de proposer un test préalable afin de mieux appréhender l’efficacité.

Le Laser Nd-YAG long pulse
Ce laser solide émet à 1064nm. Il a un grand pouvoir de pénétration, mais il est modérément absorbé par l’oxyhémoglobine et peu par la mélanine. Il est surtout indiqué dans le traitement des télangiectasies bleutées. Les premiers LASER Nd-YAG long pulse exposaient à des risques importants de dyschromies, car les fluences nécessaires pour obtenir une photocoagulation étaient élevées. Des artefacts sont maintenant utilisés pour en diminuer les effets secondaires : mode multipulse, système de récupération des photons réfléchis (obtention d’une fluence plus grande pour une même puissance), Cynergy®. On concentre l’énergie sur la cible pour épargner les tissus sains. Les études montrent une disparition de 60 à 90% des vaisseaux après 1 à 4 traitements. Les dyschromies sont les effets secondaires les plus fréquents, et les cicatrices sont devenues rares par rapport aux premiers LASER Nd-YAG long pulse. Ce laser reste très douloureux même avec l’utilisation de système de refroidissement cutané.

Le Laser à colorant pulsé + Nd :Yag long pulse
Chaque impact associe 2 tirs laser émit séquentiellement à travers la même fibre optique et une seule pièce à main. Le laser Nd :YAG (1064nm) émet de forte puissance avec une bonne pénétration en profondeur, d’où un intérêt pour les varicosités de gros diamètre (des membres inférieurs, ou des ailes du nez), mais avec un risque de cicatrice. Il faut faire attention sur peau bronzée. Ça reste un laser complexe nécessitant un apprentissage. On fera une zone test pour ajuster les réglages. La fluence du Nd :Yag long pulse est moitié moindre par rapport à l’utilisation de ce dernier laser en monothérapie. Après une seule séance sur des varicosités, on obtient 50% de blanchiment.

Le LASER KTP
Les bonnes indications du laser KTP sont relativement restreintes en phlébologie : télangiectasies essentielles des jambes ; varicosités de calibre inférieur à 0,7 mm situées dans le derme superficiel ou moyen sans aucune veine d’alimentation, souvent après des séances de sclérose ; le « matting », tache angiomateuse de la face interne des genoux, faite de vaisseaux rouges, apparue souvent après des scléroses. Les contre-indications sont les vaisseaux de 1 à 2 mm parfaitement accessibles à la sclérose, les peaux bronzées et les phototypes élevés. Sur les membres inférieurs, on notera après une phase de rougeur, un aspect de griffure linéaire pouvant persister trois à quatre semaines, parfois suivie de fines croûtelles qui sont à respecter. Le laser KTP émettant en mode multipulse est privilégié.

En conclusion la plupart des études rapportent une efficacité de 75% avec les lasers dans le traitement des petites varicosités. La sclérothérapie reste le traitement de référence.  Les effets secondaires sont rares : phlébite, ulcère cutané par surdosage, cicatrice, caillot, pigmentation séquellaire par dépôt de fer. Néanmoins les lasers sont devenus efficaces avec moins d’effets secondaires. Mais dans l’immense majorité des cas la microsclérose ou le laser ne posent aucun problème.