Place de la photothérapie dynamique dans la prise en charge de certaines acnés : le point en 2013….

L'acné est une pathologie fréquente, en règle générale transitoire et bénigne mais… peut altérer grandement la qualité de vie des patients : - soit par sa sévérité avec risques de cicatrices indélébiles, gêne relationnelle à une période de la vie déjà difficile de l’adolescence pour la mise en place du schéma corporel, - soit par sa durée persistante à l’âge adulte….

Les possibilités thérapeutiques sont vastes et les stratégies thérapeutiques conventionnelles de première ligne sont bien établies :
- Traitements locaux : rétinoides, peroxyde de benzoyle, antibiotiques, acides de fruits, peelings, seuls ou en association, régulièrement efficaces
- Traitements par voie générale : hormonaux dits « anti-androgènes » chez la femme, antibiotiques, isotrétinoïne
Pourtant dans quelques cas il existe des contre-indications, des effets secondaires, des réponses uniquement partielles ou des récidives à ces traitements de référence. Les traitements hormonaux sont les plus récemment controversés (voire suspendus pour certains par les autorités de santé…), la prise d’isotrétinoine fait toujours peur à certains patients ou parents, les problèmes « mondiaux » de pression de sélection antibiotique et de résistancedes bactéries, la réticence de certains patients vis à vis des molécules antibiotiques sont autant d’entraves à la prescription… Alors, sur la base des publications internationales, des revues systématiques et des méta-analyses publiées, il devient intéressant d’aider les patients et leurs praticiens à considérer clairement la place de la photothérapie dynamique (PDT) qui est un traitement topique, local, dans la prise en charge de l’acné.
Cette technique est utilisée dans le monde depuis les années 1990, remboursée en France depuis 2006 pour le traitement de cancers et précancers superficiels et étendus de la peau chez les personnes âgées avec une efficacité indéniable et surtout de très bons résultats cosmétiques. Le principe est simple et sélectif, « ciblé »: « Sous irradiation lumineuse un agent chimique exogène appliqué localement (le photosensibilisant inclus dans une crème), peu ou non toxique à l’obscurité, induit des processus photochimiques létaux pour les organismes ou les lésions qui l’ont sélectivement concentré entraînant leur destruction et ayant pour conséquence l’inactivation des lésions traitées ». Dans l’acné il a été montré que l’on pouvait obtenir l’amélioration par différentes voies d’action :
- Destruction directe des glandes sébacées
- Effet « antibiotique » avec réduction de la quantité de germes (P. Acnes)
- Diminution de l’excrétion sébacée
- Diminution de l’obstruction folliculaire et de l’hyperkératose
- Immunosuppression locale
- Effet anti-inflammatoire notamment par l’intermédiaire d’une régulation de la « surexpression » des TLR-2
Même si elles sont hétérogènes, si l’on se réfère à la plupart des publications depuis plus de 10 ans, on peut dire aujourd’hui qu’en termes d’evidence based medicine (médecine basée sur les preuves des études publiées) la PDT est efficace dans l’acné modéré à sévère, plus efficace que l’utilisation de lumières seules (LEDs) qui n’a souvent qu’une efficacité temporaire anti-inflammatoire. Il manque toutefois encore des études comparatives par rapport aux traitements conventionnels notamment pour les formes sévères une comparaison d’efficacité avec l’isotrétinoine.
Comment cela se passe-t-il en pratique ?
La crème contenant le photosensibilisant est appliquée en couche fine sur les zones de lésions actives d’acné, sur peau propre et sèche et laissée en place 3h avec ou sans occlusion mais toujours à l’obscurité+++
Cette crème est ensuite essuyée et le patient est installé sous la source lumineuse qui va activer le photosensibilisant et produire l’effet photodynamique contre les germes et certaines structures des glandes sébacées à l’origine de l’acné. Cette lumière peut être une lumière rouge ou bleue durant 8 à 20 mns en fonction des lampes, une lumière pulsée polychromatique ou un laser à colorant pulsé avec plusieurs passages.
Le patient ressent une sensation de chaleur ou de brûlure plus ou moins intense et il peut être nécessaire de fractionner l’illumination ou mieux de ventiler ou de refroidir les zones traitées. La réaction est immédiate et fonction des paramètres utilisés : rougeurs et gonflements… En fonction de l’intensité de la séance (prévue et déterminée avec le patient qui peut préférer une action plus douce et progressive en plusieurs séances) les effets secondaires vont durer de 2 -3 jours à 8-10 jours avec parfois des croûtes et des suintements nécessitant une éviction sociale ou scolaire.

Quels résultats en attendre et pour combien de temps ?
Les résultats sont fonction de la « dosimètrie », des paramètres plus ou moins forts utilisés par le médecin qui peut travailler en une séance à forts paramètres ou plusieurs séances plus douces. L’amélioration obtenue est variable selon les études et les protocoles utilisés mais avec une longue durée d’incubation, une lumière d’activation LED rouge et à forte fluence elle est régulièrement proche de 80% et au moins pour 6 mois, parfois plus (recul de 18 à 24 mois pour certains patients).

Y a-t-il des contre-indications ?
Non, seule une allergie (exceptionnelle) au photosensibilisant ou aux excipients de la crème peut être une contre-indication

Quels coûts pour le patient?
Même si la technique est reconnue efficace et sûre, sans risque en carcinologie, pour l’acné il s’agit d’une indication dite « hors AMM » donc tout est à la charge du patient ou de ses parents, y compris les 20% de TVA…
Chaque tube de Metvixia, qui est le seul produit commercialisé en France (Galderma International) non remboursé, coûte environ 205 euros par tube de 2g et n’est délivré que sur ordonnance…Il en faut 1.5 à 2 pour un visage entier
Le prix des séances varie autour de 100 euros HT
Et nous avons vu qu’il en faudra une à … plusieurs en fonction de la gravité de l’acné et des suites que le patient peut/veut accepter.